Etes-vous ?	Une femme	Un homme
Quelle est votre nationalité ?	Européenne	Africaine	Américaine du nord	Américaine du sud	Asiatique	Océanique	Antartique
Quelle est votre tranche d'âge ?	-25 ans	25-34	35-44	45-54	55 et plus
Quelle est votre situation familiale ?	Célibataire	Marié(e)	Divorcé(e)	Pacsé(e)	Concubinage	Veuf(ve)
Combien d'enfant avez-vous à charge ?	1	2	3	4	5	6	Aucun
Quelle fonction occupez-vous dans l’entreprise ?	Stagiaire	Employé	Cadre	Manager	Dirigeant
Quel type de contrat avez-vous avec votre entreprise ?	Stage	CDD	CDI	Autre
Quel est votre temps de travail ?	Plein temps	3/4 temps	Mi-temps	Autre
Quelle est votre ancienneté dans l'entreprise ?	-1 ans	1-5	6-15	16-25	26 et plus
Quelle est votre ancienneté dans le poste actuel ?	-1 ans	1-5	6-15	16-25	26 et plus
En cas de problématique vous sentez-vous soutenu par ?	Vos collègues	Ressources Humaines	Service médical	Votre responsable	Organisations syndicales	CHSCT	Délégués du personnel	Santé au travail	Personne
Avez-vous un autre travail ?	Oui	Non
Pour quel raison avez-vous un autre travail ?	Financier	Vivre une passion	Projet	Bénévolat	Autre
Combien d'heure par mois ce travail supplémentaire vous prend ?	01-oct	oct-30	30-60	60-90	+90 heures
Avez-vous une maladie chronique ?	Oui	Non
Quel type de maladie chronique ?	Cancer	SEP	SIDA	AVC	Diabète	Dépression	Burnout	Autre
Avez-vous eu cette année un arrêt de longue durée (plus d'1 mois) hors vacances ?	Oui	Non
Comment s'est passé votre retour dans l'entreprise ?	Facile	Normal	Difficle
Avez-vous retrouvé votre poste de travail ?	Oui	Non
Avez-vous été soutenu par ?	Collegues	RH	Hierrarchie	Santé au travail
Avez-vous le statut de travailleur handicapé ?	Oui	Non
Votre poste a-t-il été aménagé si vous en avez eu besoin ?	Oui	Non	Pas besoin
Au cours de l'année, avez-vous eu un problème de santé d'ordre... ?	Psychologique	Physique	Aucun
Avez-vous été malade cette année (hors arrêt maladie) ?	Oui j'ai posé un congé	Oui et je suis venu travailler	Non
Combien d'arrêt maladie avez-vous eu cette année ?	0	1	2	3	4	Plus de 5
Vous occupez-vous d'une personne malade ?	Oui	Non
Quel type de perssonne aidez-vous ?	Parent	Enfant	Conjoint	Autre
Le fait d'aider une personne proche vous demande de ?	Poser des congés	Poser des arrêts maladies	Rien poser
Ces accompagnements vous fatiguent ?	Très souvent	Souvent	Pas souvent	Jamais
Avez-vous eu un accident ?	Travail	Santé	Personnel	Aucun
Par rapport à avant vous estimez que vos capacités au travail sont à ?	10%	30%	50%	90%	100%
Ressentez-vous des douleurs ?	Tous les jours	De temps en temps	Jamais
Avez-vous des difficultés à dormir ?	Tous les jours	De temps en temps	Jamais
Avez-vous des maux de tête ?	Tous les jours	De temps en temps	Jamais
Avez-vous des problèmes de digestion ? (exemples : brûlures d’estomac, ballonnements...)	Tous les jours	De temps en temps	Jamais
Votre moral est globalement... ?	Très bien	Bien	Moyennement bien	Pas bien du tout
Combien de temps mettez-vous pour venir au travail ?	-15 min	15-30	30-1h	+ 1h
Vous sentez-vous fatigué ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Que faites vous dans cette situation ?	Arrêt maladie	Congés	Prise de médicaments	Aller voir le médecin	Rien
Avez-vous tendance à vous angoisser facilement ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Votre équilibre de vie passe par ?	La vie professionnelle	La vie personnelle	Les deux
Est-ce que les charges de votre quotidien sont ?	Très importantes	Importantes	Peu importantes	Pas importantes
Avez-vous une activité ?	Sportive	Créative	Ludique	Bénévole	Pas d'activité
Pour quelle raison n'avez-vous pas d'autre activité ?	Argent	Temps	Physique	Envie
Votre alimentation est-elle équilibrée ?	Oui	Non
Est-ce que votre alimentation est équilibré le ?	Matin	Midi	Soir
Pour quel raison votre alimentation n'est pas équilibrée ?	Argent	Temps	Physique	Envie
Comment vous sentez-vous dans votre entreprise ?	Epanoui	Bien	Moyennement bien	Pas bien
Les valeurs de l’entreprise sont-elles en cohérence avec les vôtres ?	Oui	Non
Adhérez-vous à la politique de l'entreprise ?	Oui	Non
Etes-vous satisfait(e) par votre mutuelle d'entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Etes-vous satisfait(e) par votre CE d'entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait	Il n'y en a pas
Etes-vous satisfait(e) par la cantine ou les tickets restaurant d'entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait	Il n'y en a pas
Souhaiteriez vous avoir d'autres services dans votre l'entreprise ?	Oui	Non
Est-ce que votre entreprise vous offre des perspectives d'évolution ?	Oui	Non
Est-ce un problème pour vous ?	Oui	Non
Etes-vous satisfait(e) de vos horaires de travail ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Etes-vous satisfait(e) de l’ambiance qui règne dans l’entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Etes-vous satisfait(e) de la communication de l’entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Etes-vous satisfait(e) de la manière dont les personnes sont traitées dans l’entreprise ? (reconnaissance, justice, …)	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Etes-vous satisfait(e) du niveau de sécurité d’emploi dans l’entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Souhaiteriez-vous que l'entreprise vous accompagne dans le développement de vos compétences ?	Oui	Non
Souhaiteriez-vous développer vos compétences par ?	Du Coaching	De la formation
Est-ce que mon bien-être est pris en compte dans mon entreprise ?	Oui	Non
Etes-vous en accord avec les décisions et orientations de l'entreprise ?	Oui	Non	Je ne sais pas
Avez-vous votre entretien individuel annuel ?	Oui	Non
Etes-vous satisfait(e)de votre entretien annuel ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Pensez-vous partir de l'entreprise ?	Non	-1 an	- 2 ans- 3 ans
Pour quelles raisons souhaitez-vous partir de l'entreprise ?	Rémunération	Evolution	Changement métier	Familliale	Mal être dans l'entreprise	Autre
Votre entreprise reconnaît-elle le stress au travail ?	Oui	Non	Je ne sais pas
L'entreprise connaît-elle une période de restructuration ?	Oui	Non
Comment vivez-vous cette période de restructuration ?	Très bien	Bien	Moyennement bien	Pas bien du tout
Comment vous sentez-vous dans votre travail ?	Epanoui	Bien	Moyennement bien	Pas bien
Vous sentez-vous important dans votre travail ?	Oui	Non
vous sentez-vous stressé(e) par votre travail ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Sentez-vous que vous craquez à cause de votre travail ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Vous sentez-vous fatigué(e) par votre travail ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Concernant les efforts physiques que je dois fournir, mon travail est ?	Très dur	Dur	Ni facile ni dur	Facile	Très facile	Sans opinion
Concernant les efforts de réflexion ou d’attention que je dois fournir, mon travail est ?	Très dur	Dur	Ni facile ni dur	Facile	Très facile	Sans opinion
S'il y a des facteurs de risques dans votre travail, comment le vivez-vous ?	Très bien	Bien	Moyennement bien	Pas bien du tout	Aucun risque
Le matériel dont vous disposez pour travailler vous satisfait t-il ?	Oui	Non
Quelles sont les conséquences de ce matériel qui ne vous satisfait pas ?	Stress	Enervement	Ralenti	sans opinion
Comment trouvez-vous votre travail ?	Intéressant	Utile	Varié	Inintéressant	Monotone	Inutile
Décidez-vous personnellement de vos horaires de travail ?	Oui	Non
Souhaiteriez-vous décidez de vos heures de travail ?	Oui	Non
Faites vous des heures supplémentaires (par semaine) ?	Non	1 - 5 h	5-10 h	10-20 h	+20 h
Les heures supplémentaires sont-elles ?	Rémunérées	Récupérées	Les deux	Pas prise en compte
Prenez-vous vos congés annuels ?	En totalité	Partiellement	Aucun
Combien de jour de congés annuel prenez-vous ?	1-5 jours	05-oct	oct-15	15-20	20-30	+ de 30 jours
Votre travail vous demande de... ?	Travailler vite	Travailler intensément	Travailler excessivement	Travailler normalement
Souhaiteriez-vous adapter votre rythme de travail ?	Oui	Non
Avez-vous le temps nécessaire pour exécuter votre travail ?	Oui	Non
Etes-vous satisfait(e) de votre rémunération ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Est-ce que vous pensez que votre rémunération est à la hauteur de votre travail ?	Oui	Non
Vos tâches sont-elles souvent interrompues ?	Oui	Non
Quelles sont les conséquences dues à l'interruption de votre travail ?	Stress	Pause sacrifiée	Travail à la maison	Non atteinte des objectifs	Aucune
Vos objectifs sont-ils réalisables ?	Très souvent	Souvent	Parfois	Pas du tout
Pourquoi vos objetifs ne sont-ils pas réalisables ?	Surcharge travail	Organisation du travail	Fatigue	Trop de pression	Irréalisables	Autre
Est-ce que votre travail vous demande de monter votre niveau de compétence ?	Très souvent	Souvent	Parfois	Pas du tout
Pour développer votre niveau de compétences, vous êtes ?	Accompagné(e) par l'entreprise	Vous souhaiteriez être accompagné(e) par l'entreprise	Ni l'un ni l'autre
Estimez-vous avoir de l'autonomie dans votre travail ?	Oui	Non	Pas besoin
Encadrez-vous le travail d'autres personnes ?	Oui	Non
Comment trouvez-vous votre espace de travail ?	Agréable	Confortable	Etouffant	Bruyant	Inconfortable
Est-ce que votre travail vous demande de vous déplacer ?	Oui	Non
Combien de jour(s) par mois passez vous en dehors de votre domicile ?	1 jour	2-3 jours	4-10 jours	+ de 10 jours
Comment vivez-vous ces jours en dehors du domicile ?	Très bien	Bien	Moyennement bien	Pas bien du tout
Combien de pause(s) faites-vous pendant votre temps de travail ?	0	1	2 à 3	Plus de 4
Bénéficiez-vous d'un espace convivial dans votre entreprise ?	Oui	Non
Souhaiteriez-vous disposer d'un espace convivial dans votre entreprise ?	Oui	Non
Avez-vous peur de perdre votre emploi ?	Oui	Non
Les raisons de la peur de perdre votre emploi est lié à ?	Compétences	Confiance en soi	Santé financière de l'entreprise	Objectifs	Discrimination
Etes-vous satisfait de votre relation avec vos collègues de travail ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait	Catastrophique
Les informations montantes et descendantes et transversales sont-elles ?	Fluides	Floues	Mauvaises	Contradictoires
z-vous en équipe ?	Oui	Non
Etes-vous satisfait du climat dans votre équipe ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait	Pas bien du tout
Comment considérez-vous l'ambiance dans votre travail ?	Sereine	Dynamique	Chaleureuse	Joyeuse	Tendue	Conflictuelle	Agressive
Quel mode de communication est mis en place dans votre entreprise ?	Verbale	Numérique	Aucun mode de communication
Etes-vous satisfait de ce mode de communication dans votre entreprise ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait
Avez-vous des conflits relationnels dans votre travail ?	Oui	Non
Avec qui avez-vous des conflits ?	Supérieur	Collègue	Subordonné	Client	Fournisseur
Subissez-vous de la pression dans votre travail ?	Aucune pression	Par les collègues	Par le supérieur	Subordonné	Clients	Fournisseurs	Autres
Au cours de votre travail êtes-vous exposé à des agressions verbales, des injures des menaces ?	Oui	Non
A qui avez-vous parlé de ce problème ?	Au service RH	A mon responsable hierarchique	A un collègue	A personne
Avez-vous été exposé à des formes de harcèlement sexuel ?	Oui	Non
A qui avez-vous parlé de ce problème ?	Au service RH	A mon responsable hierarchique	A un collègue	A personne
Etes-vous victime de discrimination ?	Oui	Non
A qui avez-vous parlé de ce problème ?	Au service RH	A mon responsable hierarchique	A un collègue	A personne
Etes-vous satisfait du management pratiqué dans votre entreprise  ?	Très satisfait	Satisfait	Moyennement satisfait	Pas satisfait	Catastrophique
Quelles sont les conséquences pour vous de ce mauvais management ?	Perte de motivation	Envie de quitter l'entrerpise	Stress	Pression	Autre
Je reçois des ordres contradictoires ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Comment trouvez-vous le type management de votre entreprise ?	Participatif	Paternaliste	Bienveillant	Directif	Délegatif	Persuasif
Comment trouvez-vous le contrôle exercé par votre responsable sur votre travail ?	Permanent	Normal	Faible	Nul
Considérez-vous que le niveau d'exigence demandé soit ?	Trop élevé	Elevé	Moyennement élevé	Pas élevé	Sans opinion
Une erreur dans votre travail entraîne t-elle des sanctions ?	Très souvent	Souvent	Un peu	Pas du tout
Participez-vous à des réunions de travail dans votre entreprise ?	Oui	Non
Les réunions auxquelles vous participez sont-elles ?	Bénéfiques	Essentielles	Dans l'échange	Bienveillantes	Inutiles
Vos compétences sont-elles reconnues ?	Oui	Non
Comment avez-vous vecu ce questionnaire?	Très bien	Bien	Moyennement bien	Pas bien du tout